Askep gagal nafas

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GAGAL NAFAS

A.    PENGERTIAN

 

Gagal nafas adalah ketidakmampuan sistem pernafasan untuk mempertahankan oksigenasi darah normal (PaO2), eliminasi karbon dioksida (PaCO2) dan pH yang adekuat disebabkanoleh masalah ventilasi difusi atau perfusi (Susan Martin T, 1997)
Gagal nafas adalah kegagalan sistem pernafasan untuk mempertahankan pertukaran oksigen dankarbondioksida dalam jumlah yangdapat mengakibatkan gangguan pada kehidupan (RSJHK 2001)
Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap karbondioksida dalam paru-paru tidak dapat memelihara laju komsumsioksigen dan pembentukan karbon dioksida dalam sel-sel tubuh. Sehingga menyebabkan tegangan oksigen kurang dari 50 mmHg (Hipoksemia) dan peningkatan tekanan karbondioksida lebih besar dari 45 mmHg (hiperkapnia). (Brunner & Sudarth, 2001)

B.    ETIOLOGI

   
                               1. Depresi Sistem saraf pusat

Mengakibatkan gagal nafas karena ventilasi tidak adekuat. Pusat pernafasan yang  menngendalikan pernapasan, terletak dibawah batang otak (pons dan medulla) sehingga pernafasan lambat dan dangkal. Seperti pada Trauma Kepala, Poliomelitis, Fraktur servikal (C1-C6), dan Over dosis obat

2. Kelainan neurologis primer
Akan memperngaruhi fungsi pernapasan. Impuls yang timbul dalam pusat pernafasan menjalar melalui saraf yang membentang dari batang otak terus ke saraf spinal ke reseptor pada otot-otot pernafasan. Penyakit pada saraf seperti gangguan medulla spinalis, otot-otot pernapasan atau pertemuan neuromuslular yang terjadi pada pernapasan akan sangat mempengaruhi ventilasi. Seperti :Miastenia Gravis, Guillain Barer Syndrom

3. Efusi pleura, hemotoraks dan pneumothoraks
Merupakan kondisi yang mengganggu ventilasi melalui penghambatan ekspansi paru. Kondisi ini biasanya diakibatkan penyakti paru yang mendasari, penyakit pleura atau trauma dan cedera dan dapat menyebabkan gagal nafas.

4. Trauma
Disebabkan oleh kendaraan bermotor dapat menjadi penyebab gagal nafas. Kecelakaan yang mengakibatkan cidera kepala, ketidaksadaran dan perdarahan dari hidung dan mulut dapat mnegarah pada obstruksi jalan nafas atas dan depresi pernapasan. Hemothoraks, pnemothoraks dan fraktur tulang iga dapat terjadi dan mungkin meyebabkan gagal nafas. Flail chest dapat terjadi dan dapat mengarah pada gagal nafas. Pengobatannya adalah untuk memperbaiki patologi yang mendasar

5. Penyakit akut paru
Pnemonia disebabkan oleh bakteri dan virus. Pnemonia kimiawi atau pnemonia diakibatkan oleh mengaspirasi uap yang mengiritasi dan materi lambung yang bersifat asam. Asma bronkial, atelektasis, embolisme paru dan edema paru adalah beberapa kondisi lain yang menyababkan gagal nafas.Seperti  Obstruksi; edema laring; bronchitis; asma; Empisema; Penumonia; fibrosis Emboli paru

C.    TANDA DAN GEJALA

Tanda:

·         Gagal nafas total
Aliran udara di mulut, hidung tidak dapat didengar/dirasakan.

            Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikula dan sela iga serta

      tidak ada pengembangan dada pada inspirasi

      Adanya kesulitan inflasi paru  dalam usaha memberikan ventilasi buatan

·         Gagal nafas parsial

            Terdenganr suara nafas tambahan gargling, snoring, Growing dan whizing.
            Ada retraksi dada

     

     Gejala :

·          Hiperkapnia yaitu tingginya kadar karbondioksida dan meningkatnya keasaman darah  menyebabkan kebingungan dan perasaan mengantuk

·         Hipoksemia yaitu kurangnya kadar oksigen dalam darah menyebabkan sianosis ( kebiruan ) dapat menyebabkan  takikardia, gelisah, dan  berkeringat  karena rendahnya oksigen dalam darah akan menyebabkan gangguan pada otak yang ditandai dengan kesadaran menurun atau pingsan dan menimbulkan gangguan pada jantung berupa aritmia

·         Pernafasan cepat dan dalam sebagai usaha kompensasi tubuh untuk mengeluarkan  karbondioksida

D.    PATHOFISIOLOGI

Gagal nafas ada dua macam yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas kronik dimana masing masing mempunyai pengertian yang berbeda.

Gagal nafas akut adalah gagal nafas yang timbul pada pasien yang parunya normal secara struktural maupun fungsional sebelum awitan penyakit timbul. Sedangkan gagal nafas kronik adalah terjadi pada pasien dengan penyakit paru kronik seperti bronkitis kronik, emfisema dan penyakit paru hitam (penyakit penambang batubara).Pasien mengalalmi toleransi terhadap hipoksia dan hiperkapnia yang memburuk secara bertahap. Setelah gagal nafas akut biasanya paru-paru kembali kekeasaman asalnya. Pada gagal nafas kronik struktur paru alami kerusakan yangireversibel.
Indikator gagal nafas telah frekuensi pernafasan dan kapasitas vital, frekuensi penapasan normal ialah 16-20 x/mnt. Bila lebih dari20x/mnt tindakan yang dilakukan memberi bantuan ventilator karena “kerja pernafasan” menjadi tinggi sehingga timbul kelelahan. Kapasitasvital adalah ukuran ventilasi (normal 6-8 ml/kg).
Gagal nafas penyebab terpenting adalah ventilasi yang tidak adekuatdimana terjadi obstruksi jalan nafas atas. Pusat pernafasan yang mengendalikan pernapasan terletak di bawah batang otak (pons dan medulla). Pada kasus pasien dengan anestesi, cidera kepala, stroke, tumor otak, ensefalitis, meningitis, hipoksia dan hiperkapnia mempunyai kemampuan menekan pusat pernafasan. Sehingga pernafasan menjadi lambat dan dangkal. Pada periode postoperatif dengan anestesi bisa terjadi pernafasan tidak adekuat karena terdapat agen menekan pernafasan dengan efek yang dikeluarkan atau dengan meningkatkan efek dari analgetik opiod. Pnemonia atau dengan penyakit paru-paru dapat mengarah ke gagal nafas akut.

E.     PENATALAKSANAAN

·         antibiotic untuk melawan infeksi,

·         bronkodilator untuk membuka jalan nafas.

·         Obat-obatan yang lain dapat diberikan untuk menurunkan proses inflamasi dan mencegah pembekuan darah.

·         Ventilator Mekanik : diberkan jika kondisinya sudah sangat  sehingga membutuhkan bantuan dalam usaha pernafasannya.  Alat ini sangat berguna pada pasien yang tidak mampu bernafas  secara adekuat.

Pipa plastic yang dimasukan lewat mulut/hidung (endotrace tube) atau melalui trachea (tracheastomy tubeI) disambungkan dengan mesin yang memaksa udara masuk ke dalam paru. Sedangkan ekhalasi terjadi secara passive karena elastistas paru-paru.

Terdapat beberapa tipe ventilator dan mode operasi yang digunakan tergantung dari jenis gangguan yang ada

Jika paru-paru tidak berfungsi dengan baik, oksigen tambahan dapat diberikan melalui ventilator. Pada orang yang tidak membutuhkan dukungan pernafasan secara penuh, masker (menutupi mulut dan hidung) dapat digunakan untuk memberikan tekanan positif, sehingga membantu meringankan usaha seseorang saat bernafas dan mencegah kelelahan otot-otot pernafasaan. Hampir setengah dari pederita gagal nafas menggunakan teknik ini (bi-level positive air way pressure atau CPAP) untuk menghindari kebutuhan intubasi trachea.

Penggunaan bi-level positive airway pressure pada malam hari dapat membantu orang dengan gagal nafas karena kelemahan otot pernafasan. Dengan begitu setelah istirahat semalaman, otot-otot pernafasan dapat berfungsi lebih efektive pada siang hari.

·         Jumlah cairan tubuh juga harus dimonitor secara ketat dan diatur untuk memaksimalkan fungsi paru-paru dan jantung. Keasaman darah harus dijaga keseimbangannya dengan mengatur frkuensi dan ukuran/volume pernafasan yang diberkan melalui ventilator.

·         Orang dengan ventilator dapat mengalami agitasi yang dapat dikontrol dengan obat sedasi lorazepam, midazolam, atau opioid seperti morfin atau fentanyl

·         Infeksi bakteri yang dapat berkembang saat seseorang terpasang ventilator mekanik harus segera didiagnosis dan diobati secepat mungkin

Berikut ini adalah indikator pemasangan ventilator mekanik yang juga merupakan indikasi adanya kegagalan nafas:

PARAMETER	NILAI	TINDAKAN
Prekuensi pernafasan	< 10 x/menit	Evaluasi pasien dan hilangkan penyebab
	28-40 x/menit	Evaluasi pasien  dan lakukan tindakan yang tepat, pertimbangkan intubasi/ventilasi
Kavasitas Vital	< 10-20 ml/kg	Perhatikan tanda-tanda gagal nafas, siapkan ventilator
Tekanan Inspirasi	< 20 cm mmHg
Gas Darah:
·         pH	< 7,25	Evaluasi dengan melihat peningkatan Pa CO2
·         PaCO2	>50 mmHg	Evaluasi dengan melihat peningkatan pH
·         PaO2	< 50 mmHg dengan terapi O2	Evaluasi dengan melihat peningkatan pH dan CO2
Auskultasi dada	Penurunan / Tak ada bunyi nafas	Beri O2 100%, Siapkan dukungan ventilator
Irama dan frekuensi Jantung	Nadi > 120 x/menit; disritmia	Monitor disritmia
Aktivitas	Kelelahan berat, penurunan toleransi aktivitas	Evaluasi hal diatas dan lakukan tindakan tepat
Status mental	Kacau, delirium, somnolen	Monitor aktivitas kejang hipoksik
Observasi fisik	Penggunaan otot assesori, kelelahan, kerja nafas berat	Siapkan dukungan ventilator

F.     DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG BISA MUNCUL

PENGKAJIAN

Pengkajian Primer
1. Airway
• Peningkatan sekresi pernapasan
• Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi

2. Breathing
• Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung, takipneu/bradipneu, retraksi.
• Menggunakan otot aksesori pernapasan
• Kesulitan bernafas : lapar udara, diaforesis, sianosis

     Perkusi pekak, palpasi gerakan dada tidak simetri (paradoksal).

3. Circulation
• Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia, tekanan darah menurun, frekuensi  denyut nadi tidak teratur, didapat adanya S 3 atau S4/ irama gallop
• Sakit kepala
• Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental, mengantuk
• Papiledema
• Penurunan haluaran urine

4. Pemeriksan diagnostic

·         Sinar x dada menyatakan adanya akumulasi cairan

·         Analisa gas darah : PaCO2 meningkat > 45, PaO2 menurun< 80, saturasi oksigen menurun

·         Kadar Hb menurun < 10 gr %

·         Volume tidak menurun < 500 ml

·         Kapasital vital paru menurun

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif b.d. penurunan ekspansi paru

Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien dapat mempertahankan pola pernapasan yang efektif
Kriteria Hasil :Pasien menunjukkan
• Frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan normal
• Adanya penurunan dispneu
• Gas-gas darah dalam batas normal
Intervensi :

·         Kaji frekuensi, kedalaman dan kualitas pernapasan serta pola pernapasan.

·         Kaji tanda vital dan tingkat kesasdaran setaiap jam dan prn

·         Monitor pemberian trakeostomi bila PaCo2 50 mmHg atau PaO2< 60 mmHg

·         Berikan oksigen dalam bantuan ventilasi dan humidifier sesuai dengan pesanan

·         Pantau dan catat gas-gas darah sesuai indikasi : kaji kecenderungan kenaikan PaCO2 atau kecendurungan penurunan PaO2

·         Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap 1 jam

·         Pertahankan tirah baring dengan kepala tempat tidur ditinggikan 30 sampai 45 derajat untuk mengoptimalkan pernapasan

·         Berikan dorongan utnuk batuk dan napas dalam, bantu pasien untuk mebebat dada selama batuk

·         Instruksikan pasien untuk melakukan pernapasan diagpragma atau bibir

·         Berikan bantuan ventilasi mekanik bila PaCO > 60 mmHg. PaO2 dan PCO2 meningkat dengan frekuensi 5 mmHg/jam. PaO2 tidak dapat dipertahankan pada 60 mmHg atau lebih, atau pasien memperlihatkan keletihan atau depresi mental atau sekresi menjadi sulit untuk diatasi.

2.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-perfusi sekunder terhadap hipoventilasi

 Tujuan :Setelah diberikan tindakan keperawatan pasien dapat mempertahankan pertukaran gas yang adekuat
Kriteria Hasil :Pasien mampu menunjukkan :
• Bunyi paru bersih
• Warna kulit normal
• Gas-gas darah dalam batas normal untuk usia yang diperkirakan
Intervensi :

·         Kaji terhadap tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapnia

·         Kaji TD, nadi apikal dan tingkat kesadaran setiap[ jam dan prn, laporkan perubahan tinmgkat kesadaran pada dokter.

·         Pantau dan catat pemeriksaan gas darah, kaji adanya kecenderungan kenaikan dalam PaCO2 atau penurunan dalam PaO2

·         Bantu dengan pemberian ventilasi mekanik sesuai indikasi, kaji perlunya CPAP atau PEEP.

·         Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap jam

·         Tinjau kembali pemeriksaan sinar X dada harian, perhatikan peningkatan atau penyimpangan

·         Pantau irama jantung

·         Berikan cairan parenteral sesuai pesanan

·         Berikan obat-obatan sesuai pesanan : bronkodilator, antibiotik, steroid.

·         Evaluasi Agda dalam hubungannya dengan penurunan kebutuhan oksigen

3. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan adanya sekret pada jalan nafas akibat ketidakmampuan batuk efektif.Tujuan : Pasien mampu mempertahankan jalan nafas bersih tanpa ada kelainan bunyi pernapasan.
   Kriteria hasil : Tidak ada stridor, frekuensi napas normal
   Rencana keperawatan :

·         Observasi bunyi nafas. Rasional : obstruksi disebabkan adanya akumulasi sekret, spasme bronkus, perlengketran muskosa, dan atau adanya masalah terhadap endotrakeal.

·         Evaluasi gerakan dada. Rasional : gerakan dada simetris dengan bunyi nafas menunjukkan letak selang tepat. Obstruksi jalan nafas bawah menghasilkan perubahan bunyi nafas seperti ronkhi dan whezing.

·         Catat bial ada sesak mendadak, bunyi alarm tekanan tinggi ventilator, adanya sekret pada selang. Rasional : pasien dengan intubasi biasanya mengalami reflek batuk tidak efektif.

·         Hisap lendir, batasi penghisapan 15 detik atau kurang, pilih kateter penghisap yang tepat, isikan cairan garam faali bila diindikasikan. Gunakan oksigen 100 % bila ada. Rasional : penghisapan tidak harus ruitn, dan lamanya harus dibatasi untuk mengurangi terjadinya hipoksia. Diameter kateter < diameter endotrakel.

·         Lakukan fisioterapi dada sesuai indikasi. Rasional untuk meningkatkan ventilasi pada semua segmen paru dan untuk drainage sekret.
Berikan bronkodilator sesuai pesanan. Rasional untuk meningkatkan ventilasi dan mengencerkan sekret dengan cara relaksasi otot polos bronkus.

4.  Kelebihan volume cairan Berhubungan dengan  edema pulmonal
   Tujuan :Setelah diberikan tindakan perawatan pasien tidak terjadi kelebihan volume cairan
   Kriteria Hasil :
   Pasien mampu menunjukkan:
   • TTV normal
   • Balance cairan dalam batas normal
   • Tidak terjadi edema
   Intervensi :

·         Timbang BB tiap hari

·         Monitor input dan output pasien tiap 1 jam

·         Kaji tanda dan gejala penurunan curah jantung

·         Kaji tanda-tanda kelebihan volume : edema, BB , CVP

·         Monitor parameter hemodinamik

·         Kolaburasi untuk pemberian cairandan elektrolit

5. Gangguan perfusi jaringan berhubungandengan penurunan curah jantung
   Tujuan :
   Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien mampu mempertahankan perfusi jaringan.
   Kriteria Hasil :
   Pasien mampu menunjukkan
   • Status hemodinamik dalam bata normal
   • TTV normal
   Intervensi :
   • Kaji tingkat kesadaran
   • Kaji penurunan perfusi jaringan
   • Kaji status hemodinamik
   • Kaji irama EKG
   • Kaji sistem gastrointestinal
6. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, peningkatan sekresi, obstruksi ETT

Tujuan : Klien akan mempertahankan pola nafas yang efektif

Kriteria hasil :
a. Nafas sesuai dengan irama ventilator
b. Volume nafas adekuat
c. Alarm tidak berbunyi

Intervensi
1.Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1-2 jam
2.Evaluasi semua alarm dan tentukan penyebabnya
3.Pertahankan alat resusitasi manual (bag & mask) pada posisi tempat tidur sepanjang waktu
4.Monitor slang/cubbing ventilator dari terlepas, terlipat, bocor atau tersumbat
5.Evaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff
6.Masukkan penahan gigi (pada pemasangan ETT lewat oral)
7.Amankan slang ETT dengan fiksasi yang baik
8.Monitor suara nafas dan pergerakan ada secara teratur Deteksi dini adanya   kelainan atau gangguan fungsi ventilator
Bunyi alarm menunjukkan adanya gangguan fungsi ventilator
Mempermudah melakukan pertolongan bila sewaktu-waktu ada gangguan fungsi ventilator

      7.   Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan penurunan daya tahan tubuh.
Tujuan keperawatan : pasien menunjukkan tidak terdapat adanya tanda infeksi  selama perawatan

      Kriteria hasil : daya tahan tubuh meningkat, diff. Count normal, penurunan monosyt tidak ada, lekosit normal : >10.000/mm
Rencana keperawatan :
1. Catat faktor resiko terjadinya infeksi. Rasional : faktor yang menyebabkan adanya infeksi antara lain; malnutrisi, usia, intubasi, pemasangan ventilator lama, tindakan invasif. Faktor ini harus dibatasi/diminimalkan.
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan. Rasional untuk mengurangi sekunder infeksi
3. Pertahankan hidrasi adekuat dan nutrisi. Rasional, membantu peningkatan daya tahan tubuh.
4. Kolaborasi dengan pemberian antibitika sesuai pesanan. Rasional : untuk membunuh dan mengurangi adanya kuman.

8.   Resiko tinggi disfungsi respons penyapihan ventilator berhubungan dengan ketidak mampuan untuk penyapihan.
Tujuan perawatan : pasien mampu aktip untuk berpartisipasi dalam proses penyapihan.
Kriteria hasil : tanga gagal nafas tidak ada
Rencana keperawatan :
1. Kaji faktor fisik dalam proses penyapihan : vital sign. Rasional : penyapihan adalah kerja keras, peningkatan suhu indikasi peningkatan kebutuhan oksigen 7 %, takikardia dan hipertensi menandai jantung kerja keras dalam bekerja sehingga penyapihan tidak diperbolehkan, stres dalam penyapihan mengurangi stamina sehingga daya tahan tubuh menurun.
2. Tentukan persipan psikologis. Rasional : penyapihan menimbulkan stress.
3. Jelaskan tehnik penyapihan. Rasional : membantu pasien untuk siap mengadapi penyapihan.
4. Berikan periode istirahat tanpa gangguan. Rasional : memaksimalkan energi untuk proses penyapihan.
5. Catat kemajuan pasien. Rasonal : untuk mengetahui perkembangan dalam proses penyapihan.
6. Awasi respons terhadap aktivitas. Rasional : kebutuhan oksigen berlebih bila aktifitas berlebih.
7. Kaji foto dada dan analisa gas darah. Rasional : saturasi oksigen harus memuaskan dengan cek analisa gas darah, FIO2 < 40 %

REFERENCES

Carpenito, Lynda Juall (2000), Buku saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta
Corwin, Elizabeth J, (2001), Buku saku Patofisiologi, Edisi bahasa Indonesia, EGC, Jakarta
Doengoes, E. Marilyn (2000), Nursing Care Plans, Second Edition, FA Davis, Philadelphia
Suprihatin, Titin (2000), Bahan Kuliah Keperawatan Gawat Darurat PSIK Angkatan I, Universitas Airlangga, Surabaya

Hudak and Gallo, (1995), Critical Care Nursing, A Holistic Approach, JB Lippincott company, Philadelpia.

Reksoprodjo Soelarto, (1995), Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Binarupa Aksara, Jakarta.

Suddarth Doris Smith, (2000), The lippincott Manual of Nursing Practice, fifth edition, JB Lippincott Company, Philadelphiaelated Content

Nanda, Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2001-2002 , Philadelphia

Breathing Failure, down load from www.healthatoz.com 12 September 2007.